衡水市人民政府 關于印發衡水市職工生育保險和基本醫療保險 合并實施辦法（試行）的通知

衡政規〔2019〕11號  

衡水市人民政府

關于印發衡水市職工生育保險和基本醫療保險

合并實施辦法（試行）的通知

各縣市區人民政府，衡水高新區和濱湖新區管委會，市直各部門：

《衡水市職工生育保險和基本醫療保險合并實施辦法（試行）》已經市政府同意，現印發給你們，請認真貫徹落實。

衡水市人民政府        

2019年12月30日       

（此件公開發布）

衡水市職工生育保險和基本醫療保險

合并實施辦法（試行）

第一章  總則

第一條 為做好職工生育保險和基本醫療保險合并實施工作，增強基金共濟能力，提升經辦服務水平，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國婦女權益保護法》《河北省人口和計劃生育條例》等法律法規和國務院辦公廳《關于全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施的意見》（國辦發〔2019〕10號）等政策規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條  本辦法職工生育保險和基本醫療保險合并實施是指參加職工基本醫療保險的單位和在職職工同步參加生育保險，生育保險基金并入職工基本醫療保險基金，統一征繳，統籌層次一致，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目。

第三條  本辦法適用于本市范圍內職工生育保險和基本醫療保險的監督管理工作。

第四條  衡水市職工生育保險和基本醫療保險合并實施，由醫療保險經辦機構統一經辦管理，實現參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監督管理統一、經辦服務一體化。 

    第五條  本辦法職工生育保險和基本醫療保險合并實施按照“市級統籌、分級管理、風險調劑”的原則，在全市建立保障范圍統一、待遇水平統一、經辦流程統一、網絡信息系統統一和統籌調劑金制度相結合的職工生育保險和基本醫療保險制度。

第六條  各縣市區人民政府負責轄區內職工生育保險和基本醫療保險的組織實施工作。

市醫療保障行政部門負責職工生育保險和基本醫療保險政策的制定。各級醫療保障行政部門負責職工生育保險和基本醫療保險政策的貫徹落實及執行情況的監督、檢查和考核。各級經辦機構負責職工生育保險和基本醫療保險參保登記，基金的籌集、支付和管理等經辦工作；負責屬地協議醫藥機構的監督檢查和管理。市級經辦機構同時負責對各縣市區經辦工作的業務指導，以及異地就醫結算資金的清算。

財政部門負責職工生育保險和基本醫療保險財政補貼資金、職工生育保險和基本醫療保險費中財政性資金的籌集和落實；負責基金財政專戶的運行；負責基金的監督和管理。

稅務部門負責職工生育保險和基本醫療保險、大額補充醫療保險的征收管理，負責繳費檢查、欠費追繳、違法處罰等工作，將征繳明細信息及時傳遞給相關部門。

審計部門按計劃對全市職工生育保險和基本醫療保險基金實施審計。

衛生健康部門負責加強各級醫療機構建設，規范醫療機構診療行為，合理制定分級診療規范、流程等。

發展改革、公安、市場監管等部門，按照各自職責范圍做好相關工作。

第二章  參保登記與管理

第七條  企業在辦理登記注冊時，同步辦理職工生育保險和基本醫療保險登記，其他用人單位應當自成立之日起30日內，憑相關資料到屬地醫療保險經辦機構辦理職工生育保險和基本醫療保險登記。

第八條  用人單位名稱、地址、單位類型、法定代表人或負責人、開戶銀行帳號等登記事項發生變更或者用人單位依法終止的，應當自變更或者終止之日起30日內，到參保地醫療保險經辦機構辦理變更或者注銷職工生育保險和基本醫療保險登記。

用人單位發生人員增加、減少、調動、退休、死亡等變動的，應自人員發生變動之日起30日內，憑有關證件和資料，到參保地醫療保險經辦機構辦理職工生育保險和基本醫療保險變更登記手續。

第九條  常駐外地職工及異地安置退休人員辦理職工生育保險和基本醫療保險登記時，應同時辦理常駐外地或異地安置就醫登記備案手續。

第三章  基金征繳與管理

第十條  職工生育保險和基本醫療保險基金收入由下列項目構成：

（一）生育保險和基本醫療保險費收入，指用人單位和個人按照規定繳費基數和費率繳納的職工生育保險和基本醫療保險費；

（二）財政補貼收入；

（三）利息收入；

（四）轉移收入；

（五）上級補助收入和下級上解收入；

（六）滯納金及由市級財政部門核準的收入；

（七）法律法規規定的其他收入。

職工生育保險和基本醫療保險基金收入按規定分別計入職工生育保險和基本醫療保險統籌基金收入、職工基本醫療保險個人賬戶收入。

    第十一條  黨政機關和全額撥款事業單位職工生育保險和基本醫療保險繳費比例為9.3%，其他用人單位職工生育保險和基本醫療保險繳費比例為9.8%。其中個人繳費比例為2%，由用人單位代為扣繳。

第十二條  職工生育保險和基本醫療保險按照上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資核定個人繳費基數。高于全口徑城鎮單位就業人員平均工資的，以實際工資為繳費基數；低于全口徑城鎮單位就業人員平均工資的，以全口徑城鎮單位就業人員平均工資為繳費基數。

第十三條  失業人員領取失業保險金期間，參加職工基本醫療保險的繳費基數為全口徑城鎮單位就業人員平均工資的60%，繳費費率為9.8%（其中2%視為個人繳費），所需費用由失業保險基金統一支付，失業人員個人不繳費。

第十四條  市、縣級財政部門應按財政供款方式和負擔比例，將應由同級財政負擔的機關事業單位職工生育保險和基本醫療保險費列入年度一般公共預算，并按時足額撥付至用人單位。用人單位應按月向醫療保險經辦機構申報繳納職工生育保險和基本醫療保險費。

第十五條  新成立的用人單位按當月職工個人發放的工資總額申報繳費基數。本年度新參加工作或調入的職工，以起薪作為申報繳費基數。因特殊情況工資總額無法確定的，按本市上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資核定其繳費基數。

第十六條  新參保單位及參保職工從繳納職工生育保險和基本醫療保險費的下月起享受職工生育保險和基本醫療保險待遇。

新入職職工或職工中斷繳費后在統籌區域內連續繳費不滿一年的，生育保險只支付生育醫療費用，不享受生育津貼。

第十七條  參保繳費中斷的用人單位和職工在恢復參保時，應按補繳時的繳費基數和費率補繳所欠職工生育保險和基本醫療保險費，補足欠費后經辦單位按本辦法規定為職工補記個人賬戶。中斷繳費在3個月及以內的，補繳欠費后，中斷繳費期間可享受生育保險和基本醫療保險待遇。中斷繳費3個月以上且不滿一年的，補繳欠費后，從補繳的次月起恢復享受生育保險和基本醫療保險待遇，原則上中斷繳費期間不享受生育保險和基本醫療保險待遇。

第十八條  用人單位破產時，應按有關規定清償欠繳的職工生育保險和基本醫療保險費。同時，應一次性為在職職工預繳1年的生育保險和基本醫療保險費，并為達不到最低繳費年限或實際繳費年限要求的退休人員按現行繳費基數和單位繳費比例一次性繳足職工生育保險和基本醫療保險費，補繳費用全部納入統籌基金。用人單位因撤銷、解散而終止的，參照本條規定執行。

第十九條  用人單位合并或者分立，變更名稱、法定代表人、主要負責人或者投資人，實行租賃、承包經營等事項的，承繼其權利和義務的用人單位，應承擔原用人單位及其職工的生育保險和基本醫療保險責任，繼續繳納職工生育保險和基本醫療保險費，有欠繳情形的，按補繳時的繳費標準補繳所欠職工生育保險和基本醫療保險費。

第二十條  參保人員按法定程序辦理退休的，應由經辦機構核定其繳納職工基本醫療保險費的年限（以下簡稱繳費年限）。未滿足規定繳費年限的人員，應按現行繳費基數和單位繳費比例一次性補足至繳費年限，補繳費用全部納入統籌基金，方可辦理職工生育保險和基本醫療保險在職轉退休手續，享受退休人員的職工生育保險和基本醫療保險待遇。  

第二十一條  我市職工繳納職工基本醫療保險費的最低年限（以下簡稱最低繳費年限）為女滿25年（300個月），男滿30年（360個月），最低實際繳費年限為15年（180個月）。

從統籌區域外轉入的人員，其在原統籌區的實際繳費年限可列入其本人的視同繳費年限計算范圍（重復繳費期間的年限不重復計算），而不作為實際繳費年限計算。

軍人服現役年限視同職工基本醫療保險繳費年限，與入伍前和退出現役后參加職工基本醫療保險的繳費年限合并計算，軍人服現役時間與我市職工基本醫療保險制度運行重合的時間作為實際繳費年限。

在達到法定退休年齡時因故不能辦理退休手續的人員，可繼續按照在職職工身份繳納職工生育保險和基本醫療保險費或按城鄉居民身份參加城鄉居民基本醫療保險。

第二十二條  市醫療保障行政部門、財政部門應根據上級規定和基金的收支情況及累計結余狀態，及時調整職工生育保險和基本醫療保險費率、基數核定比例和待遇政策，聯合報請市政府批準后實施。

第四章  靈活就業人員參保登記與管理

第二十三條  靈活就業人員辦理職工基本醫療保險登記，由代辦機構或個人向戶籍地或常住地醫療保險經辦機構申請。靈活就業人員繳費以上年度全市全口徑城鎮單位就業人員平均工資為繳費基數，按9%的費率繳納。低保對象、重度殘疾（1—2級）靈活就業人員以上年度全市全口徑城鎮單位就業人員平均工資的60%作為繳費基數，按9%的費率繳納。靈活就業人員不繳納生育保險費。

第二十四條  首次參保繳費的靈活就業人員年度內可隨時參保登記并繳費，但設立6個月等待期，等待期內發生的生育和醫療費用統籌基金不予支付。

第二十五條  靈活就業人員參保實行年度預繳費制，參保人員在每年第四季度預繳下年度全年職工基本醫療保險費及職工大額補充醫療保險費。

第二十六條  靈活就業人員參加職工生育保險和基本醫療保險應連續足額繳費，欠費期間醫療和生育費用統籌基金不予支付。

對出現中斷參保的靈活就業人員再次繳費的情形按下列規定執行：

（一）不足一年（含一年）的，即連續參保的靈活就業人員未能在繳費期內正常繳納下一年度生育保險和基本醫療保險費的，下年度開始后，需一次性繳納當年職工生育保險和基本醫療保險費，可連續計算繳費年限，本年度繳費之日前發生的醫療費用統籌基金不予支付。在參保年度1月1日至6月30日期間（如遇節假日需提前繳納，不順延）繳納的，自繳費之日起開始享受職工生育保險和基本醫療保險待遇；7月1日之后繳納的，需設3個月的等待期，即繳費之日起3個月后方可享受職工生育保險和基本醫療保險待遇。

（二）中斷一年以上的，再次繳費時，不再補繳往年欠費，需重新設立6個月等待期，繳費年限累計計算。

第二十七條  已參保并連續足額繳費滿6個月的企事業單位人員出現下列情形的，應在3個月內到醫療保險經辦機構辦理續費手續。

（一）與單位解除勞動合同的；

（二）失業人員失業期滿的；

（三）統籌區域外參保轉入本統籌區沒有固定工作單位的。

第二十八條  參保年度開始后，靈活就業人員重新就業、死亡的，其繳納的當年度生育保險和基本醫療保險費不退還。

第二十九條  靈活就業人員達到法定退休年齡，未滿足基本醫療保險規定繳費年限的人員，應按現行繳費基數和單位繳費比例一次性補足至繳費年限，補繳費用全部納入統籌基金，方可辦理職工生育保險和基本醫療保險在職轉退休手續，享受退休人員的職工生育保險和基本醫療保險待遇。

第三十條  已辦理退休手續未參加職工生育保險和基本醫療保險的原企事業單位退休人員，應參加城鄉居民基本醫療保險。

第五章  職工大額補充醫療保險

第三十一條  凡參加本市職工生育保險和基本醫療保險的用人單位及個人，須同時參加職工大額補充醫療保險。職工大額補充醫療保險原則上由職工個人（含退休人員）繳納，由醫療保險經辦機構從個人賬戶中直接劃撥或由參保單位代扣代繳。對特別困難的參保人員，單位可酌情補助。繳費標準為全口徑城鎮單位就業人員年平均工資的0.3%，于每年第四季度一次性繳納下一年度大額醫保費。

第三十二條  職工大額補充醫療保險費由各經辦機構分別收取后，向同級稅務機關繳費，每年12月底收集到市財政專戶。由市醫療保險經辦機構通過招標向商業保險機構購買服務。

第三十三條  被保險人的醫療費超過職工基本醫療保險統籌基金年度支付限額以上的部分，由職工大額補充醫療保險支付，限額為每結算年度40萬元。

職工大額補充醫療保險的醫療費結算年度與職工基本醫療保險的結算年度一致。

第三十四條  職工大額補充醫療保險的就醫管理、賠付范圍，按職工生育保險和基本醫療保險的有關規定執行。

第六章  基本醫療保險待遇

第三十五條  醫療保險經辦機構為參加職工生育保險和基本醫療保險的人員建立個人賬戶。個人賬戶由下列項目構成：

（一）職工按本人繳費基數的2%繳納的基本醫療保險費；

（二）由用人單位繳納的按規定比例計入個人賬戶部分的基本醫療保險費；

（三）個人賬戶的利息。

第三十六條  參保人員的個人賬戶，按本人職工生育保險和基本醫療保險繳費基數的下列比例計入：

（一）45周歲以下（含）的按本人繳費基數的3.1%（含個人繳納的2%）計入；

（二）45周歲以上的按本人繳費基數的3.6%（含個人繳納的2%）計入；

（三）退休人員按本人上年度基本退休金（養老保險統籌口徑）的3.8%計入。

參保人員的年齡以每年7月1日為基準日計算。

第三十七條  個人賬戶使用范圍包括：

（一）支付參保人員在協議醫療機構門診、住院就醫需個人自付的掛號費、診療費；

（二）支付在協議零售藥店購買“國藥準字號”藥品、“衛消進字號”“衛消準字號”“衛消證字號”等消殺類產品、計劃生育用品、“食藥監械進字號”“食藥監械準字號”“食藥監械許字號”等醫療器械等費用、個人體檢費用；

（三）支付大額保險費用；

    （四）支付國家、省規定的其他費用。

第三十八條  用人單位欠繳職工生育保險和基本醫療保險費時，停止計入個人賬戶，補繳后按本辦法補計。

第三十九條  個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以跨年度結轉使用和依法繼承。

職工生育保險和基本醫療保險關系遷移到其他統籌地區的人員，個人賬戶余額可隨其醫療保險關系轉移，也可一次性支付給本人。

參保人員死亡后，參保單位或承繼其權利和義務的人員應在參保人員死亡30日內，憑有關證件和資料到參保地醫療保險經辦機構辦理個人賬戶余額清算手續。

第四十條  職工生育保險和基本醫療保險費收入扣除計入個人賬戶部分后，形成職工生育保險和基本醫療保險統籌基金，由參保地醫療保險經辦機構統一管理使用。

第四十一條  符合河北省規定的城鎮生育保險和基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和標準的醫療費用，按照規定從職工生育保險和基本醫療保險統籌基金中支付。

第四十二條  醫療保險待遇的支付實行起付標準和最高支付限額。對起付標準以下和最高支付限額以上的醫療費用，統籌基金不予支付。

第四十三條  參保人員住院報銷統籌基金起付執行如下標準：

一級及其以下醫療機構在職職工為300元，退休人員為200元；

二級醫療機構在職職工為400元，退休人員為300元；

三級醫療機構在職職工為600元，退休人員為500元。

參保人員在一個年度內多次住院，且上次住院醫療費超過起付標準的，其起付標準在所住醫療機構起付標準的基礎上依次降低20%，但起付標準最低不低于200元。

醫療機構未評定級別的，參照基本標準相同的醫療機構級別執行。

第四十四條  急診搶救與住院不間斷的，視為一次住院。住院醫療費未超過統籌基金起付標準的，不視為一次住院。參保人員出院三日內再次住院的，按照最高起付標準只記一次起付；因惡性腫瘤在同一年度內多次住院的，年度內只記一次起付。

第四十五條  參保人員住院報銷統籌基金支付比例為，一級及其以下醫療機構93%，二級醫療機構90%，三級醫療機構87%。

退休人員在本條前款規定比例的基礎上增加3個百分點。

使用屬于城鎮基本醫療保險藥品目錄中“乙類目錄藥品”的，個人先自付5%，其余95%再由個人和統籌基金按比例支付（特殊規定藥品按照有關規定執行）。

第四十六條  住院前30日內在協議醫療機構發生的與本次住院主要診斷相關的、必需的門診費用，統籌基金按住院比例支付。

第四十七條  經批準轉往統籌區域外協議醫療機構（納入京津冀協同發展協議醫療機構的按照協議規定報銷）住院治療的，統籌基金起付標準為在職人員600元，退休人員500元，統籌基金支付比例在本市三級協議醫療機構支付比例基礎上降低5%。

第四十八條  參保人員因急診搶救在本市非協議醫療機構就診住院的，統籌基金支付標準按本市同等級協議醫療機構支付標準執行。

第四十九條  按規定辦理了異地居住就醫登記備案手續的參保人員，統籌基金起付標準和支付比例按本市同等級協議醫療機構標準執行；因病情需要轉往非備案地的，統籌基金起付標準和支付比例按轉外就醫的規定執行。

第五十條  參保人員短期出差、探親、學習培訓或旅游度假等期間，在外地突發疾病并就地緊急診治住院的，統籌基金起付標準和支付比例按轉外就醫的標準執行。

第五十一條  將日間手術納入統籌基金支付范圍，具體管理辦法由市醫療保障行政部門另行制定。

第五十二條  在一個自然年度內，基本醫療保險統籌基金累計最高支付限額為8萬元。

第五十三條  門診特殊疾病病種、支付限額及管理辦法由市醫療保障行政部門另行制定。

第五十四條  下列醫療費用不納入職工基本醫療保險基金支付范圍：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在境外就醫的；

（五）按有關政策規定不予支付的其他情形。

第七章  生育保險待遇

第五十五條  生育保險待遇包括政策內生育的醫療費用、計劃生育手術的醫療費用、法律法規規定的其他項目費用和生育津貼。

第五十六條  女職工政策內生育或終止妊娠發生的檢查費、接生費、手術費、床位費、藥品費等生育醫療費用，生育保險基金實行限額支付，限額以內按實際發生的醫療費用支付，超出限額部分由個人自付，支付限額為：

（一）懷孕未滿16周終止妊娠的300元；

（二）懷孕16周及以上未滿28周終止妊娠的500元；

（三）自然分娩或懷孕28周及以上引產的2000元；

（四）剖宮產的3000元。

第五十七條  職工因實行計劃生育需要，實施放置（取出）宮內節育器、皮下埋植（取出）術、輸卵（精）管結扎及復通術所發生的醫療費用，生育保險基金實行限額支付，限額以內按實際發生的醫療費用支付，超出限額部分由個人自付，支付限額為：

（一）放置（取出）宮內節育器術的50元；

（二）皮下埋植（取出）術的100元；

（三）輸精管結扎術的300元；

（四）輸卵管結扎術的500元；

（五）輸精（卵）管復通術的1500元。

第五十八條  參加生育保險的男職工未就業配偶（以下統稱男職工未就業配偶）按上述限額標準的50%享受生育醫療費待遇。其配偶參加城鄉居民基本醫療保險的，可選擇按照生育保險生育醫療費定額補貼的50%享受待遇或按照城鄉居民基本醫療保險定額報銷規定享受待遇。無用人單位并按照靈活就業人員參加職工基本醫療保險的，按上述限額標準的50%享受生育醫療費待遇，靈活就業人員未參保配偶不享受生育保險待遇。

第五十九條  女職工因生育引起的并發癥治療或產假期間治療其他疾病發生的醫療費用，按照本市職工基本醫療保險相關規定執行（不含男職工未就業配偶）。

第六十條  生育保險基金不予支付下列費用：

（一）早孕反應及保胎發生的醫療費用；

（二）不孕癥治療發生的醫療費用；

（三）按照國家規定已由公共衛生服務項目或者基本醫療保險基金等支付的生育醫療費用；

（四）嬰兒發生的各項費用；　　

（五）因生育或實施計劃生育手術造成醫療事故發生的醫療費用；

（六）違反國家和省計劃生育規定生育的醫療費用；

（七）女職工及男職工未就業配偶出國或者在港、澳、臺地區生育或實施計劃生育手術發生的醫療費用；　　

（八）實施人類輔助生殖術（如試管嬰兒）發生的費用；

（九）其他應當由個人負擔的醫療費用。

第六十一條  女職工政策內生育、終止妊娠或實行計劃生育手術的，在下列休假時間內享受生育津貼：

（一）懷孕未滿16周終止妊娠的，產假15天；

（二）懷孕滿16周及以上終止妊娠的，產假42天；

（三）生育產假158天，其中產前可以休假15天；

（四）剖宮產的，增加產假15天；

（五）生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加產假15天。

女職工生育同時符合剖宮產、多胞胎生育的，增加的產假天數累加計算。     

第六十二條  機關、全額財政撥款的事業單位女職工生育或終止妊娠，不享受生育津貼，休假期間工資由用人單位照發。

其他用人單位女職工生育期間，其工資由生育津貼支付，生育津貼統一按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計發，由生育保險和基本醫療保險基金支付。有工作調動的人員，符合享受生育津貼規定的，以生育時所在單位的繳費基數核定生育津貼，調入新成立單位無上年度單位平均工資的以起始月繳費基數核定。生育津貼低于女職工本人工資標準的，差額部分由用人單位補足；生育津貼高于本人工資標準的，用人單位不得截留。參保女職工生育后死亡或中斷繳費的，用人單位應于死亡或中斷繳費下月起停止發放生育津貼，并將剩余津貼返還生育保險和基本醫療保險基金。       

男職工未就業配偶和靈活就業人員不享受生育津貼。

第八章  醫療保險服務

第六十三條  職工生育保險和基本醫療保險對醫療機構和零售藥店（以下簡稱醫藥機構）實行協議管理，各級經辦機構應建立健全考核評價機制和動態的準入退出機制。統一市域內協議醫藥機構管理，所有協議醫藥機構均為衡水市職工協議醫藥機構，統一標準，統一評估程序，按照國家、省、市有關規定執行。

第六十四條  參保人員轉往參保地以外協議醫療機構，應到參保地經辦機構或通過醫保APP等方式辦理轉診轉院手續。因病情緊急需要轉院治療的，可先行轉院，應在10個工作日內補辦轉診轉院手續，未辦理轉診轉院手續而自行到外地醫療機構就醫所發生的醫療費用，統籌基金不予支付。

第六十五條  參保人員因急診搶救可就近在非協議醫療機構住院治療，但應在住院10個工作日內向參保地醫療保險經辦機構辦理登記手續，待病情穩定后應及時轉入協議醫療機構治療。未按規定辦理登記手續或非因急診、搶救住院治療所發生的醫療費用，統籌基金不予支付。

第六十六條  參保人員短期出差、探親、學習培訓或旅游度假等期間，因生育、終止妊娠、計劃生育手術或突發疾病在外地醫療機構緊急診治住院的，應在住院后10個工作日內通知參保地醫療保險經辦機構并辦理登記手續，未按規定辦理登記手續所發生的醫療費用，統籌基金不予支付。

第六十七條  異地安置人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員，由用人單位或參保人到參保地經辦機構或通過醫保APP等網絡方式辦理異地就醫信息登記手續。

第六十八條  參保人員住院治療過程跨年度的，在當年的12月底辦理住院醫療費用結算手續，并重新辦理入院的，住院醫療費用按不同年度分別計算。因此造成的二次住院，不設起付標準；未在當年的12月底辦理住院醫療費用結算手續，并重新辦理入院的，住院醫療費用按出院年度待遇標準計算。屬于未連續參保情況的僅報銷參保年度醫療費用。

第六十九條  參保人員在協議醫藥機構發生的一般醫藥費用、門診特殊疾病醫療費用、住院醫療費用；女職工生育、終止妊娠或職工實施計劃生育手術，在生育協議醫療機構發生的住院醫療費用，應由個人負擔的部分，由本人使用社會保障卡中的個人賬戶資金或現金結算；應由統籌基金支付的部分，由協議醫藥機構記賬與屬地醫療保險經辦機構按規定結算，市級經辦機構組織清算。沒有直接在協議醫藥機構結算但符合規定的費用，需持醫療費用票據及相關資料按規定到參保地醫療保險經辦機構審核處理。

第七十條  協議醫藥機構應于每月10日前將上月參保人員發生的生育和醫療費用及有關資料報協議醫療保險經辦機構審核。醫療保險經辦機構在收到費用資料后20個工作日內，按結算辦法的規定審核無誤后，結算撥付醫療費用。

第七十一條  屬于下列情形的，發生的門診或住院醫療費用，由參保人員墊付，出院后30日內，由用人單位經辦人員或本人、家屬持相關資料報參保地醫療保險經辦機構審核處理。

（一）參保人員因急診搶救在非協議醫療機構以及在外地醫療機構住院的；

（二）女職工終止妊娠、引產或職工實施計劃生育手術，在定點醫療機構發生門診醫療費的；

（三）女職工因公出差、探親、休假，或職工派駐異地工作等期間需在外地生育、終止妊娠或計劃生育手術的，或因急診、搶救在本地非定點醫療機構生育、終止妊娠的；

（四）男職工未就業配偶生育、終止妊娠或實施計劃生育手術的。

第七十二條  按規定享受生育津貼待遇的女職工，在生育、終止妊娠或實施計劃生育后的90日內，由用人單位持相關材料到參保地醫療保險經辦機構申領生育津貼，醫療保險經辦機構核準后按規定撥付到用人單位，由用人單位支付本人或家屬。

女職工生育過程中或生育后在享受生育津貼時間內死亡（包括終止妊娠后死亡），生育津貼計算為生育前半個月起至死亡之日止。

第九章  基金管理與監督

第七十三條  職工生育保險和基本醫療保險基金執行國家統一的基金財務制度、會計制度、基金預決算制度和內控制度，納入財政專戶，實行收支兩條線管理。職工生育保險和基本醫療保險基金實行獨立核算，任何單位或個人均不得截留、擠占、挪用，也不得用于平衡財政預算。

第七十四條  職工生育保險和基本醫療保險基金預算包括基金收入預算和基金支出預算。收入包括職工生育保險和基本醫療保險費收入、利息收入、財政補貼收入、轉移收入、上級補助收入、下級上解收入、其他收入；支出包括職工生育保險和基本醫療保險待遇支出、轉移支出、補助下級支出、上解上級支出、其他支出。

第七十五條  職工生育保險和基本醫療保險基金預決算由各級財政部門、醫療保障部門根據《中華人民共和國預算法》《中華人民共和國社會保險法》及國家、省、市有關規定，統一組織編制和報批。

第七十六條  各級經辦機構嚴格按照批復預算執行，定期向同級財政部門及醫療保障行政部門報告預算執行情況。各級經辦機構要根據統籌基金當期收支情況和累計結余可支付月數設定風險預警級別，科學研判基金收支和保障能力趨勢，制定化解預案和應對具體措施。財政部門及醫療保障行政部門應加強對預算執行情況的監督，逐級匯總上報預算執行情況，必要時可通過提高籌資標準、調整支付待遇等途徑，確?；鹗罩胶?。

第七十七條  基金預算不得隨意調整。執行中因特殊原因需要調整時，當地經辦機構應當編制預算調整方案，按法定程序報批后組織實施。

第七十八條  為防范基金風險，確保職工生育保險和基本醫療保險基金的正常運行和參保人員待遇的落實，本著預算管理、基金調劑、風險共擔的原則，建立市級職工生育保險和基本醫療保險統籌調劑金制度。具體辦法由市醫療保障行政部門會同財政部門制定。

第七十九條  醫療保險經辦機構、協議醫藥機構、參保個人、用人單位違反國家法律、法規和省、市有關政策及本辦法規定的，依照有關規定予以處理。

第八十條  任何個人和組織有權對違反職工生育保險和基本醫療保險規定的行為進行舉報。對于檢舉和揭發協議醫藥機構、參保人員、用人單位違反職工生育保險和基本醫療保險政策、規定的行為，使醫?；鹈馐軗p失的，可根據相關規定予以獎勵。

第十章  附則

第八十一條  因突發性、流行性疾病和自然災害等不可抗力因素造成大范圍急、危、重病人的救治醫療費，由同級人民政府協調解決或按國家和省有關要求執行。

第八十二條  本辦法職工工資總額按照國家統計局公布的工資總額組成口徑核算。

第八十三條  本辦法繳費年限包括視同繳費年限和實際繳費年限。視同繳費年限是指當地職工基本醫療保險制度實施前符合國家規定的工齡；實際繳費年限是指當地職工基本醫療保險制度實施后實際參保繳費時間。

第八十四條  本辦法靈活就業人員是指具有我市戶籍（或居住證）的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加社會保險的非全日制從業人員以及其他靈活形式就業的人員。

第八十五條  本辦法印發前，已按原政策在繳費期繳費的，不再追繳差額。 

第八十六條  本辦法自2020年1月1日起實施，有效期5年?！逗馑腥嗣裾P于印發衡水市職工基本醫療保險管理辦法的通知》（衡政規〔2018〕2號）和《衡水市人民政府關于印發衡水市職工生育保險暫行辦法的通知》（衡政規〔2018〕3號）同時廢止。

衡水市人民政府辦公室                  2019年12月30日印發